Ministerstvo kultury ČR
Odbor památkové péče
Maltézské náměstí 1
118 01 Praha 1 – Malá Strana

Věc:  Žádost o přemístění nemovité kulturní památky, popř. její součásti podle 
ust. § 18 odst. 1 zák. č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů.

Jméno a adresa žadatele: ......................................................................................................
................................................................................................................................................                                    
 ........................................................................................................……………………………
.................................................................................................................................................	
Vlastník kulturní památky, adresa:..........................................................................................
............................................................................................................................................…
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................	
Uživatelé památky:..............................................................................................................….
..........................................................................................................................................…...
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................	
Název a umístění kulturní památky:………………………………………………………………..
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................	
Druh památky:....................................................................................................................…..	
Katastrální území. ............................................................	poz.parc.č...................................	
Ulice...................................................................................	č.popisné.. .................................	
Rejstříkové číslo památky podle Ústředního  seznamu: ...........................................	
Navrhované umístění :
obec ..................................………………….. 
okres ....................... ………………………….	
kú........................... ……………………………
poz.parc.č. .............……………………………	
Odůvodnění žádosti :……………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................	
Předpokládaný přínos přemístění pro další využití  kulturní památky : ………………………..
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................	
Souhlas vlastníka památky s přemístěním, není-li tento žadatelem : …………………………
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................	
Podpis (u firem a organizací uveďte statutárního zástupce): ………………………………….
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................	

Datum:.................................................               Podpis:......................................................	
Přílohy:
1) Doklad o vlastnictví 
2) Zákres do snímku katastrální mapy současného umístění
3) Zákres do snímku katastrální mapy navrhovaného umístění
4) Popis současného stavu objektu včetně  fotodokumentace