Krajský úřad Plzeňského kraje
Odbor kultury a památkové péče
Škroupova 18
306 13  P l z e ň

Věc:  Žádost o přemístění movité kulturní památky, podle ust. § 18 odst. 2 
zák. č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů.

Název a umístění movité kulturní památky: ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..	
Rejstříkové číslo památky podle Ústředního seznamu:.......................................……………...	
Vlastník kulturní památky, přesná adresa:..................................................................…………
..........................................................................................................................................…….
..........................................................................................................................................…….	
Uživatelé památky:..............................................................................................................…...
..........................................................................................................................................……..
..........................................................................................................................................……..	
Současné umístění : ………………………………………………………………………………….	
Obec: .……. …………………. …..………                            	Okres: ……………………………………………….	
Katastrální území......................................…………………………………………………………..	
Název nemovitosti, kde je památka umístěna: ...............................................................……..	
Ulice, č. popisné a  ppč. této nemovitosti.......................................................................………
........................................................................................................................................……..	
Navrhované umístění :
obec ................................…………………….
okres .......................…………………………..	poz. parc.č………………………….............….. k.ú..……………….......................………………	
Název, ulice, čp. a ppč. nemovitosti, kam má být památka umístěna :………………………… ………………………………………………………………………………......................................
...........................................................................................................................................…….
..........................................................................................................................................……..	
Jméno a adresa žadatele:.........................................................................................................
..........................................................................................................................................……..                                    
 ......................................................................................................…………………………….
..........................................................................................................................................……..
..........................................................................................................................................…….
..........................................................................................................................................…….	
Odůvodnění žádosti :
........................................................................................................………………………………
..........................................................................................................................................……..                                    
 ......................................................................................................……………………………….
..........................................................................................................................................……..
..........................................................................................................................................…….
..........................................................................................................................................…….
........................................................................................................……………………………..
..........................................................................................................................................……..                                    
 ......................................................................................................……………………………….
	
Předpokládaný přínos přemístění pro další využití  movité kulturní památky :
.....................................................................................................……………………………..
..........................................................................................................................................……..                                    
 ......................................................................................................………………………………
..........................................................................................................................................……..
..........................................................................................................................................…….
	
Souhlas vlastníka památky s přemístěním, není-li tento žadatelem :
..........................................................................................................................................……..                                    
 ......................................................................................................……………………………….	
Podpis (u firem a organizací uveďte statutárního zástupce):
..........................................................................................................................................……..                                    
 ......................................................................................................………………………………
..........................................................................................................................................……..                                    
 ......................................................................................................………………………………	
Datum:................................................. ……….. Podpis:....................................................……	

Přílohy:
1) Doklad o vlastnictví 
2) Popis (zákres) současného stavu a umístění památky v objektu (včetně fotodokumentace)
3) Popis (zákres) navrhovaného umístění památky